Demande de participation au salon animalier Animal « mon ami »
au Musée des Transports en Commun du Pays de Liège
les 25 et 26 septembre 2010
A remplir et renvoyer à :
Mme Michelle Raes - rue des Piétresses , 5 - 4020 Jupille - Portable : 0476/.68.86.66 -
E-mail : raes.michelle@hotmail.com Site : www.animalmonami.be
Si vous êtes une société, une asbl, un élevage veuillez bien le préciser afin que nous puissions vous envoyer le document correspondant à votre statut.
Dénomination : ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………..
Adresse :…………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………..
Code postal……………………Commune :………………………………………………..
N° de tva :……………………………………………………………………………………
Personne responsable :……………………………………………………………………..
N° de tél ou de portable…………………………………………………………………….
Adresse e-mail :……………………………………………………………………...............
Date:....................................... Signature:..............................................................................
